仲裁申請書，是指簽訂合同的一方當事人，就合同執(zhí)行過程中產生的糾紛，根據各方當事人間達成的仲裁協(xié)議，向仲裁機構提出仲裁申請的文書。那么，如何書寫仲裁申請書范本呢?

如何書寫仲裁申請書范本篇1

申請人：

所在地址：

郵政編碼：

電話：

傳真：

法定代表人：

職務：

被申請人：

所在地址：

郵政編碼：

電話：

傳真：

案由：（寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。）

請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關依據。）

事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經過。權益爭議的具體內容和焦點，依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。）

此致

______仲裁委員會

申請人：

____年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇2

申請人：，男，___年4月23日出生，漢族，住址：____。

被申請人：

住所地：

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從___年9月至___年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付__年1月4日至___年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×____年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×____年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人于___年8月入職被申請人廣州物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。___年1月4日上午9點上班時，劉青云在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

三、右側6、7肋骨骨折;

四、有肩鎖關節(jié)脫位;

五、右側髖臼撕脫骨折。

由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。___年3月1日，申請人的`受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至___年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

____市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

時間：20____年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇3

申請人：_________________設計有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

被申請人：_________________房地產開發(fā)有限公司

住所：_________________

法定代表人：_________________

請求事項

1、裁決被申請人立即向申請人支付設計費____________萬元。

2、裁決被申請人按每日發(fā)生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至為____________元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。

3、裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由

申請人與被申請人于____________年____________月____________日簽訂了《建設工程設計合同(一)》(下稱原合同，見證據2)，約定：_________________被申請人委托申請人承擔安置用房項目的工程設計。原合同對設計內容、收費標準、雙方權利義務做出了規(guī)定，并規(guī)定了違約責任及違約金的計算方法(即原合同第7.2款：_________________每逾期一天，應承擔支付金額千分之二的逾期違約金。)。原合同第8.7款還約定：_________________本合同發(fā)生爭議，雙方當事人同意由zz仲裁委員會仲裁。

原合同簽訂后，申請人依約履行了設計義務并將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖亦經相關主管部門及審查所審查合格。(見證據3)

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇4

申請人：______

女，漢族

出生：______年______月______日

住址被申請人：_________

公司地址：______

法定代表人：______

電話：_________

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計______元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計______元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計______元(20______年1月至今)

事實與理由：

申請人于20______年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇5

仲裁申請書應當包括以下內容：

1、仲裁當事人的基本情況。包括：當事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址、電話號碼等。當事人如果是法人或其他組織的，應當寫清楚法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。這些基本情況應當按照申請人、被申請人的順序寫出。當事人如果委托了律師或其他代理人參加仲裁活動的，還應當寫明律師或其他代理人的情況。

2、仲裁請求和所根據的事實、理由。

3、證據和證據來源、證人姓名和住所。因為仲裁法規(guī)定：

仲裁申請人對自己的主張負有舉證責任，所以申請人在提出仲裁請求的同時，還應當提供有關的證據和證據來源、證人姓名和住所，以便仲裁委員會核實與調查，及時作出裁決。

如何書寫仲裁申請書范本篇6

申請人：__，男，漢族，電話：___________

住所：______________________郵編：_____

被申請人：_______________________

住址：____________________

郵編：______

法定代表：_______

職務，總經理電話：_______

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計20__元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

四、（112小時__）

五、

六、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年年終獎2750元。

合計金額：

事實與理由：

申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20__元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的.，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到20__-10-09日工資計20__元;根據《合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；

不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。。

被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。根據勞動部《關于印發(fā)的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；（112小時__）

此致

__縣勞動爭議促載委員會

申請人：（簽名或簽章）

年月日

如何書寫仲裁申請書范本篇7

申請人：__，男，漢族，__年x月4日出生，住__市__區(qū)x路。

被申請人：陜西__集團有限公司

住所地：__市含光路

法定代表人：__

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計1213979元;

2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團__卡使用協(xié)議》。編號為x-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付21250元，合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的.費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計1151681元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款10557元。并從x年7月開始對__7年到期的本金進行償還。

截止__8年9月，被申請人共計向申請人支付了96057元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計1213979元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計1213979元。

此致

__仲裁委員會

申請人：__

__年__月__日

如何書寫仲裁申請書范本篇8

__勞動監(jiān)察支隊：

我與 經雙方協(xié)商調解， 公司已經全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動爭議已達成調解協(xié)議。現本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。

申請人：__

20__年__月__日

如何書寫仲裁申請書范本篇9

申請人：

電話：

住所:

郵編:

被申請人：

住址：

郵編：

法定代表：

職務，

總經理電話：

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計2000元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

五、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年12月1日至20__年3月5日工資8861.11元

六、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年年終獎2750元。

合計金額：22497.15元

事實與理由：

申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到20__-10-09日工資計2000元;根據《合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；

不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20__年12月1日至20__年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。

根據勞動部《關于印發(fā)的`通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20__年9月至20__年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

申請人： （簽名或簽章）

20__年__月__日

如何書寫仲裁申請書范本篇10

申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20__】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

___市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

20__年9月12日

如何書寫仲裁申請書范本篇11

申請人：______，男，漢族，電話：______________________ 住所：____________________________________________ 郵編：__________ 被申請人：______________________________________________

住址：________________________________________ 郵編：____________

法定代表： ______________ 職務，總經理 電話：______________

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20____年9月8日

到20____年10月9日雙倍工資計2000元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人20____年9月和20____年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人20____年9月至20____年3月加班工資2567.04元（1____小時__15.28元/小時__1.5倍=2567.04）

五、依法裁決被申請人現金支付申請人20____年____月1日至20____年3月5日工資8861.11元

六、依法裁決被申請人現金支付申請人20____年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人20____年年終獎2750元。

合計金額：22497.15元

事實與理由：

申請人于20____年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20____-09-08日到20____-10-09日工資計2000元;

根據《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。

被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。

被申請人未按時支付20____年____月1日至20____年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

被申請人沒有為申請人繳納20____年1月至2月住房公積金200元。

根據勞動部《關于印發(fā)的通知》，應按以下標準支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20____年9月至20____年3月加班工資2567.04元（____小時__15.28元/小時__1.5倍=2567.04）

此致

____縣勞動爭議促載委員會

申請人： （簽名或簽章）

年 月 日

如何書寫仲裁申請書范本篇12

申請人：

性別：

出生：________年____月____日民族：

身份證地址：

確認有效的通訊地址：

聯系電話：郵政編碼：

被申請人：

法定代表人：（姓名）職務：

住所：

聯系電話：

郵政編碼：

第二被申請人/第三人：

法定代表人：

職務：

住所：

聯系電話：

郵政編碼：

仲裁請求：

1.________年____月____日至________年____月____日的工資 元。

2.________年____月____日至________年____月____日的加班費 元。

3.解除勞動關系經濟補償金元或賠償金 元。

4.工傷待遇 元（包括停工留薪期工資 元；一次性傷殘補助金 元；一次性傷殘就業(yè)補助金 元；一次性工傷醫(yī)療補助金 元；傷殘津貼 元（僅限1-4級傷殘）；醫(yī)療費 元；住院伙食費 元；其他 元）。

5.非因工死亡待遇 元（包括喪葬補助 元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟金 元；一次性撫恤金 元）。

6.其它

以上合計：元

事實與理由：

入職時間工作崗位

工資標準勞動合同簽訂情況

最后一期勞動合同期限實際離職時間/原因

工作時間約定實際工作時間

已付款情況

其它需說明情況：

附件：1.《仲裁申請書》副本份；

2.證據清單及有關證據材料份。

注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或a4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；

2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數目提交相應份數的申請書副本及有關證據；

3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；

4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

申請人：

________年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇13

申請人： 法定代表人： 住所： 委托代理人： 聯系電話：

被申請人： 法定代表人： 住所： 聯系電話：

仲裁請求：

1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣______。

2. 支付違約金

3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請人______元（大寫____________元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按______計算，共計______元，應由被申請人支付于申請人。

基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

此致

____市仲裁委員會

________________________有限公司

年 月 日

如何書寫仲裁申請書范本篇14

申請人：姓名______、性別____、出____年____月、民族________、文化程度________、工作單位________、職業(yè)________、住址________。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名______、性別____、出生____年____月、民族____、文化程度________、工作單位________、職業(yè)________、住址________。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：

________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：

________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)

此致

________仲裁委員會

申請人：______(簽名或蓋章)

________年____月____日

如何書寫仲裁申請書范本篇15

申請人：______，男，住____，身份證號碼______，聯系電話。

被申請人：______有限公司______車身廠住所地：_________

法定代表人：______負責人：______電話：_____

被申請人：十堰市______勞務有限公司，住所地

法定代表人：______電話：_________

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費______元。

事實及理由：

申請人于______年2月被十堰______勞務公司派遣到______車身廠工作，20______年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的.行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____年____月____日