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最新工傷賠償申請報告

| 李金

申請人:王x,男,漢族,20__年4月27日生,住河南省睢__,身份證號碼411422__;聯系電話:137__。

被申請人:杭州某某工程有限公司,住所地__市__區__路__號,法定代表人__,職務經理。

申請請求:

1,請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

2,請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

3,請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4,請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5,請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6,請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7,請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

8,請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

9,請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

10,請求裁決被申請人補交20__年5月申請人進入單位后至20__年9月6日的社會保險。

以上合計為:137458元。

事實和理由:

20__年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修,雙方約定申請人的月工資底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20__年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道,受傷后被送往__市中醫院,經診斷為高處墜落傷,肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并對骨折部位進行了鋼板內固定,20__年11月8日病情穩定后出院。20__年7月9日再次入院對內固定進行拆除,左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20__年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20__年9月6日依法和被申請人解除勞動關系,同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷后,多次要求單位落實申請人工傷待遇等,但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用,對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規,向貴委員會提出申請,并判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人:

日期:

最新工傷賠償申請報告(篇2)

甲方: 乙方:

協議書

簽訂時間:

簽訂地點:

甲方(賠償義務人):

地址:

法定代表人(主要負責人):

乙方(賠償權利人):

身份證號:

乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復;本次事故發生的主要原因在于乙方違反操作規范,未按照工作流程操作所致,其主要責任在于乙方。但鑒于乙方是在用工期間發生本次事故,作為用人單位,應按照相關法律的規定妥善解決乙方受傷事宜,現雙方經友好協商,自愿達成如下協議:

一、鑒于乙方不構成傷殘,按照法律規定,乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫療補助費、一次性就業補助費或傷殘津貼等傷殘保險待遇。

二、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的掛號費、住院費、手術費、治療費和醫藥費等費用清單上所列明的全部醫療費用共計 元(大寫:人民幣 ),甲方已經全部付清;

三、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費、食宿費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、后續治療費等各項醫療保

甲方: 乙方:

險待遇共計人民幣 元(大寫: )。本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。(包括后續治療費用)

四、針對上述第三項費用,付款方式為 。

五、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活護理等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

六、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

七、乙方領取甲方支付的上述款項后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付全部款項的20%的違約金。

八、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字捺印后即發生法律效力。

十一、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神

甲方: 乙方: 出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字:

時間: 時間: 見證人:

最新工傷賠償申請報告(篇3)

申請人:趙__,男,__歲,住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人:王__,河南遼源律師事務所律師。

被申請人:開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人:吳__,公司經理。

公司地址:開封市三里堡90號。

申請請求:

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費__元,伙食補助費__元,交通費__元,停工留薪期間工資__元,護理費__元,后續治療費__元,以上共計:__元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由:被申請人于__7年承包了正陽小區1號樓施工工程,申請人自__7年10月8日開始為被申請人施工,__8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于__8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

從事故發生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

申請人(簽字):

日期:

最新工傷賠償申請報告(篇4)

申請人:張__,系陜西省寧強縣人。

20__年元月,我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天,按醫囑在家養傷5個月。事故發生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的`工資,以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現我小指不能彎曲,環指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態異常,輕度功能障礙,無醫療依賴,生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此,陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

申請人(簽字):

日期:

最新工傷賠償申請報告(篇5)

申請人:

身份證號:

住址:

被申請人:

地址:

法定代表人:

請求事項:

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜,20__年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825__號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863__號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近60000元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了__人社工認字[20__]第x號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

申請人(簽字):

日期:

最新工傷賠償申請報告(篇6)

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

申請人:__

20__年__月__日

最新工傷賠償申請報告(篇7)

單位名稱(蓋章):認定申請人與工傷人員關系:□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號:工傷人員姓名:

事故發生(或職業病確診)時間:__年x月x日時分事故發生經過(簡述):特別提醒:《工傷保險條例》第十七條規定:

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內,用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的`30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準),逾期不予受理。

此致

x縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):x

__年x月x日

最新工傷賠償申請報告(篇8)

市勞動局領導:

我叫__,女,19__年生,中共黨員,職工工傷認定申請書。7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救,范文《職工工傷認定申請書》。4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):__

__年__月__日

最新工傷賠償申請報告(篇9)

尊敬的.金寨鎮政府領導:

我叫__,男,漢族,出生于1953年5月,家住郭家灣村一組,20__年元月至20__年9月在原金寨鄉政府廣播站工作,20__年因公受傷,現就當時具體情況做以說明:

1970年元月由于鄉政府廣播站缺人,無法開展工作,同月我被召入。20__年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線,在一次上桿架線時,電桿突然折斷,我從電桿上摔倒在地,昏迷不醒持續一個多月,當時兩根肋骨骨折,頭部嚴重受傷,在神河衛生院住一個多月清醒后,轉到原張河衛生院治骨傷,七個月后稍有好轉,就帶病走向工作崗位,也因此次受傷無法正常工作于20__年9月回家。

回家后經常體弱多病,干不了重活,這么多年來共產黨的政策越來越好,但從來沒有向我傾向過,連低保都沒有享受過。現年齡以大,家庭經濟無保,特向政府部門申請給予政策優惠,在此我請領導幫我解決現在的困難。

此致

敬禮

申請人:__

20__年2月25日

最新工傷賠償申請報告(篇10)

申請人:__有限公司,住所:__。聯系人:__,聯系電話:區號-66666666。

被申請人(受傷害職工):__,女,19__年x月x日出生,漢族,住址__,身份證號碼:__,是__有限公司__車間__崗位操作工,聯系電話__。

請求事項

請求依法認定被申請人__在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人__是__有限公司職工,于20__年__月__日進入公司,在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人__右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人__右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

__

20__年x月x日

最新工傷賠償申請報告(篇11)

申請人:

x—x,男,漢族,19x年1月10日出生,住安徽省宣城市x區x—x,聯系電話:x—__—x

x—x,女,漢族,19x年10月25日,住安徽省宣城市x區x辦事處x號,聯系電話x—x

x訴申請人x—x提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理,由于被申請人在事發后已經到宣城市x醫院進行了相關治療。且經過宣城市x醫院治療后傷情已經穩定,所受傷害已經得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的情況下,擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化,并因手術致其韌帶損傷,申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘,而安徽x司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的`傷殘情況所作出的,不客觀、不科學。為查明案件實際情況,特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。

2月17日

最新工傷賠償申請報告(篇12)

勞動能力鑒定委員會:

本人是__用工單位的員工,身份證號碼:__。于__年__月__日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

此致

敬禮!

申請人:x

__年x月x日

最新工傷賠償申請報告(篇13)

申請人:王____,男,20__年5月11出生,漢族,北京市朝陽區____公司職工,住北京市____區____街道____樓____單元____號,電話:__________________被申請人:北京市____________有限責任公司地址:北京市朝陽區______街道______號法定代表人:李____職務:董事長電話:________________郵編:1000____申請事項和理由:

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案,貴院于________年____月____日已審理完結,下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書,并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定,被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于________年____月____日以前歸還的____萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的.費用,以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

申請人:王______

______年____月____日

最新工傷賠償申請報告(篇14)

申請人:尹____,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在____稅務所工作,現住五寨縣____室。

請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由:

在20__年9月28日下午3時30分左右,劉所長駕駛轎車帶領____去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉____死亡;____受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,____負事故的全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

此致

申請人:尹____

20__年12月25日

最新工傷賠償申請報告(篇15)

法定代表人:張鐵成

申請事項:

對冀邢司法醫學鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由:

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,由貴院委托河北省邢臺司法醫學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20__年9月2日,由河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出冀邢司法醫學鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符,程序錯誤,缺乏公正客觀性。

一、該鑒定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題,解決侵權賠償問題;《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題,解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監督局發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的,前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確,“本標準適用于職工中經當地勞動部門證明屬于工傷,或經衛生行政部門批準具有職業病診斷權的'醫療衛生機構診斷為職業病后,經醫療單位確定醫療終結時,需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當地勞動部門證明屬于工傷,或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑒定,應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘,兩者更具可比性,其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件,應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準,顯然是錯誤的。

二、該鑒定事實與客觀嚴重不符,鑒定缺乏依據。

該鑒定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條,認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符,從該《傷殘評定意見書》上來看,僅有現場檢查,沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查,而現場人員僅憑感覺的檢查,人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據說明被鑒定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度,而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

三、該鑒定存在程序上錯誤。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”,申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知,直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為,該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上,河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出地冀邢司法醫學鑒定中心【20__】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》,適用依據錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤,缺乏公正客觀性,因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

申請人:__

__年__月__日

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