申請索賠范文篇1

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

申請索賠范文篇2

北京__貨運有限責任公司：

200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺!

北京____有限責任公司

200_年_月_日

申請索賠范文篇3

__保險公司 ：

我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。20__年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X_X_，因我辦理貴司保險 ，(保險單號X_X_，保險名X_X_ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 ___

__年__月__日

申請索賠范文篇4

申請人：____有限公司

住所地：

被申請人：中國____保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20__年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20__年_月__日零時起至20__年_月__日二十四時止。

20__年10月06日23時11分許,申請人的司機___駕駛的贛_____的重型專項作業車，由___鎮往__村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經___交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機___承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的_____的混凝土泵車送去檢測。

20__年__月__日經江西_________服務中心的故障檢測分析報告，贛____的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員___駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。

根據《中國____保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國_____保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。

申請人公司的車輛贛_____的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《__市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。__市

預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛____停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的'費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：____有限公司

20__年__月__日

申請索賠范文篇5

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

申請索賠范文篇6

北京__貨運有限責任公司：

20__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺!

北京____有限責任公司

20__年_月_日

申請索賠范文篇7

北京__貨運有限責任公司:

200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁:中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

申請索賠范文篇8

___保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

申請索賠范文篇9

__保險公司 ：

我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。20__年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X_X_，因我辦理貴司保險 ，(保險單號X_X_，保險名X_X_ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 ___

__年__月__日

申請索賠范文篇10

申請人：____有限公司

住所地：

被申請人：中國____保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20__年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20__年_月__日零時起至20__年_月__日二十四時止。

20__年10月06日23時11分許,申請人的司機___駕駛的贛_____的重型專項作業車，由___鎮往__村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經___交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機___承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的_____的混凝土泵車送去檢測。

20__年__月__日經江西_________服務中心的故障檢測分析報告，贛____的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員___駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。

根據《中國____保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國_____保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。

申請人公司的車輛贛_____的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《__市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。__市

預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛____停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的'費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：____有限公司

20__年__月__日